地域密着型サービス事業所の指定(更新)等の申請について
地域密着型サービス事業所の開設などに関する申請書などを掲載しておりますので、ご利用ください。
- 事業所別指定申請様式一覧 (PDF 72.7KB)
- 指定(更新)申請に係る添付書類一覧 (PDF 77.5KB)
- 介護給付費算定に係る体制に関する届出書 (Excel 45.5KB)
- 介護給付費算定に係る体制状況一覧表 (Excel 102.2KB)
- 受付期間および指定日 (PDF 67.9KB)
申請書(届出書)
- 第1号様式 指定地域密着型サービス事業所指定申請書(介護予防含む) (PDF 137.9KB)
- 第1号様式 指定地域密着型サービス事業所指定申請書(介護予防含む) (Word 71.0KB)
- 第3号様式 指定地域密着型サービス事業所指定更新申請書(介護予防含む) (PDF 113.7KB)
- 第3号様式 指定地域密着型サービス事業所指定更新申請書(介護予防含む) (Word 55.0KB)
- 第6号様式 廃止・休止・再開届出書 (PDF 75.9KB)
-
第6号様式 廃止・休止・再開届出書 (Word 39.0KB)
事業の廃止または休止をする場合は1カ月前までに、再開をしたときは10日以内に廃止・休止・再開届出書を提出してください。
休止期間は原則6カ月とします。休止にあたっては、再開に向けた取り組み状況及び利用者の他の事業所への引継ぎ状況を、廃止にあたっては、利用者の他の事業所への引継ぎ状況を確認させていただきます。 - 第7号様式 指定辞退届出書 (PDF 62.8KB)
- 第7号様式 指定辞退届出書 (Word 35.5KB)
事業所別付表及び添付書類一覧
1.夜間対応型訪問介護
- 付表1-1 夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項 (PDF 115.9KB)
- 付表1-1 夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項 (Word 51.0KB)
- 付表1-2 夜間対応型訪問介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 (PDF 61.9KB)
- 付表1-2 夜間対応型訪問介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 (Word 34.0KB)
- 指定申請に係る添付書類一覧(夜間対応型訪問介護) (PDF 52.9KB)
- 指定申請に係る添付書類一覧(夜間対応型訪問介護) (Word 49.0KB)
2.地域密着型通所介護
- 付表2-1 地域密着型通所介護事業所の指定に係る記載事項 (PDF 105.2KB)
- 付表2-1 地域密着型通所介護事業所の指定に係る記載事項 (Word 147.4KB)
- 付表2-2 地域密着型通所介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 (PDF 80.0KB)
- 付表2-2 地域密着型通所介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 (Word 38.0KB)
- 指定申請に係る添付書類一覧(地域密着型通所介護) (PDF 51.5KB)
- 指定申請に係る添付書類一覧(地域密着型通所介護) (Word 49.5KB)
3.(介護予防)認知症対応型通所介護
- 付表3-1 (介護予防)認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型) (PDF 108.3KB)
- 付表3-1 (介護予防)認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型) (Word 144.3KB)
- 付表3-2 (介護予防)認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(共用型) (PDF 111.1KB)
- 付表3-2 (介護予防)認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(共用型) (Word 149.7KB)
- 付表3-3 (介護予防)認知症対応型通所介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 (PDF 81.9KB)
- 付表3-3 (介護予防)認知症対応型通所介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 (Word 38.0KB)
- 指定申請に係る添付書類一覧((介護予防)認知症対応型通所介護) (PDF 54.1KB)
- 指定申請に係る添付書類一覧((介護予防)認知症対応型通所介護) (Word 51.0KB)
4.(介護予防)小規模多機能型居宅介護
- 付表4-1 (介護予防)小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項 (PDF 128.0KB)
- 付表4-1 (介護予防)小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項 (Word 181.0KB)
- 付表4-2 (介護予防)小規模多機能型居宅介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 (PDF 83.2KB)
- 付表4-2 (介護予防)小規模多機能型居宅介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 (Word 41.5KB)
- 指定申請に係る添付書類一覧((介護予防)小規模多機能型居宅介護) (PDF 59.4KB)
- 指定申請に係る添付書類一覧((介護予防)小規模多機能型居宅介護) (Word 57.0KB)
5.認知症対応型共同生活介護
- 付表5 (介護予防)認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項 (PDF 114.2KB)
- 付表5 (介護予防)認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項 (Word 61.5KB)
- 指定申請に係る添付書類一覧((介護予防)認知症対応型共同生活介護) (PDF 60.4KB)
- 指定申請に係る添付書類一覧((介護予防)認知症対応型共同生活介護) (Word 59.5KB)
6.地域密着型特定施設入居者生活介護
- 付表6 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 (PDF 125.9KB)
- 付表6 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 (Word 178.8KB)
- 指定申請に係る添付書類一覧(地域密着型特定施設入居者生活介護) (PDF 55.6KB)
- 指定申請に係る添付書類一覧(地域密着型特定施設入居者生活介護) (Word 52.5KB)
7.地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
- 付表7 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項 (PDF 166.2KB)
- 付表7 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項 (Word 241.1KB)
- 指定申請に係る添付書類一覧(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護) (PDF 60.5KB)
- 指定申請に係る添付書類一覧(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護) (Word 59.5KB)
8.定期巡回・随時対応型訪問介護看護
- 付表8-1 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項 (PDF 119.0KB)
- 付表8-1 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項 (Word 154.3KB)
- 付表8-2 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 (PDF 63.7KB)
- 付表8-2 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 (Word 33.5KB)
- 指定申請に係る添付書類一覧(定期巡回・随時対応型訪問介護看護) (PDF 56.3KB)
- 指定申請に係る添付書類一覧(定期巡回・随時対応型訪問介護看護) (Word 51.5KB)
9.看護小規模多機能型居宅介護
- 付表9 看護小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項 (PDF 134.3KB)
- 付表9 看護小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項 (Word 193.8KB)
- 指定申請に係る添付書類一覧(看護小規模多機能型居宅介護) (PDF 59.8KB)
- 指定申請に係る添付書類一覧(看護小規模多機能型居宅介護) (Word 58.0KB)
参考様式
- 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excel 40.5KB)
- 参考様式2-1 代表者の経歴書 (PDF 52.0KB)
- 参考様式2-1 代表者の経歴書 (Word 39.5KB)
- 参考様式2-2 管理者の経歴書 (PDF 58.5KB)
- 参考様式2-2 管理者の経歴書 (Word 40.0KB)
- 参考様式2-3 計画作成担当者の経歴書 (PDF 66.4KB)
- 参考様式2-3 計画作成担当者の経歴書 (Word 39.0KB)
- 参考様式3 事業所の平面図 (PDF 54.8KB)
- 参考様式3 事業所の平面図 (Excel 29.5KB)
- 参考様式4 居室面積等一覧表 (PDF 69.5KB)
- 参考様式4 居室面積等一覧表 (Excel 33.5KB)
- 参考様式5 設備・備品等に係る一覧表 (PDF 56.1KB)
- 参考様式5 設備・備品等に係る一覧表 (Word 28.5KB)
- 参考様式6 夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先 (PDF 36.2KB)
- 参考様式6 夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先 (Word 39.0KB)
- 参考様式7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護の一部事業の委託先 (PDF 45.7KB)
- 参考様式7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護の一部事業の委託先 (Word 52.0KB)
- 参考様式8 定期巡回・随時対応型訪問看護の訪問看護サービスの連携先 (PDF 45.7KB)
- 参考様式8 定期巡回・随時対応型訪問看護の訪問看護サービスの連携先 (Word 39.5KB)
- 参考様式9 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (PDF 51.6KB)
- 参考様式9 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Word 27.5KB)
- 参考様式10 サービス提供実施単位一覧表 (PDF 67.9KB)
- 参考様式10 サービス提供実施単位一覧表 (Word 32.0KB)
- 参考様式11-1 介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書 (PDF 160.0KB)
- 参考様式11-1 介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書 (Word 55.0KB)
- 参考様式11-2 介護保険法第78条の2第4項各号および第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 (PDF 180.9KB)
- 参考様式11-2 介護保険法第78条の2第4項各号および第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 (Word 64.0KB)
- 参考様式12 介護支援専門員の氏名など (PDF 41.4KB)
- 参考様式12 介護支援専門員の氏名など (Word 42.5KB)
- 参考様式13 運営推進会議の構成員 (PDF 48.8KB)
- 参考様式13 運営推進会議の構成員 (Word 33.5KB)
- 参考様式14 介護・医療連携推進会議の構成員 (PDF 50.8KB)
- 参考様式14 介護・医療連携推進会議の構成員 (Word 33.5KB)
PDFファイルをご覧いただく場合には、Adobe Readerが必要です。お持ちでない方は、アドビシステムズ社のサイト(新しいウィンドウで開きます)からダウンロード(無料)してください。
このページに関するお問い合わせ
健康福祉部 介護高齢課 介護保険グループ
〒498-8501 愛知県弥富市前ケ須町南本田335
電話番号:0567-65-1111(代表) ファクス:0567-67-4011(代表)
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。