追加接種（4回目）接種券の発行・再発行について

　ワクチン接種には接種券付予診票が必要となります。
18歳～59歳で基礎疾患を有する方と60歳以上で3回接種後に転入された方、接種券（予診票）を紛失等された場合は、発行をします。

発行・再発行の申請方法

⑴郵送申請

　「接種券（再）発行申請書」に必要事項を記入し、「接種済証の写し」を付けて下部記載の担当宛に郵送してください。住民票所在地以外に郵送を希望される方は、申請者または接種対象者の「本人確認書類等（免許証や保険証、マイナンバーカードなど）の写し」が必要となります。
「接種券（再）発行申請書」は下部添付のPDFをご利用ください。申請内容を確認させていただいた後、接種時期を考慮して接種券付予診票を郵送します。

⑵窓口申請

　下部記載の担当窓口へ「接種券（再）発行申請書」と「接種済証の写し」を提出してください。「接種券（再）発行申請書」は窓口に用意しています。または下部添付のPDFを印刷し、使用してください。住民票所在地以外に郵送を希望される方は、申請者または接種対象者の「本人確認書類等（免許証や保険証、マイナンバーカードなど）の写し」が必要となります。

申請先

〒498－8501
愛知県弥富市前ケ須町南本田335番地
弥富市役所内 健康推進課 新型コロナウイルスワクチン接種推進室
0567－65－1111（代表）　

発行申請様式

• 接種券（再）発行申請書［4回目接種用］ （PDF 670.7KB）