弥富市介護予防・日常生活支援総合事業に係る指定事業者の指定等について

　弥富市で介護予防・日常生活支援総合事業に係る第1号訪問事業および第1号通所事業を行うには、市の指定を受ける必要があります。

指定（更新）の手続きについて

　申請の受付については、次のとおりです。期日までに申請書類を提出してください。

・新規申請の場合は、指定希望日（毎月1日付）が属する月の前々月の末日まで
　（例：6月1日から指定を受けたい場合、4月30日まで）
・更新申請の場合は、有効期限の満了する日の翌日が属する月の前々月の末日まで
　（例：8月31日で有効期限が満了する場合、7月31日まで）

介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の指定（更新）に係る提出書類一覧

• 介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の指定申請に係る提出書類一覧 （Excel 35.0KB）
• 介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の更新申請に係る提出書類一覧 （Excel 34.5KB）

指定（更新）申請書

• 第1号様式（第4条関係）　指定（更新）申請書 （Word 50.5KB）

変更届について

　一定の事項に変更があった場合、10日以内に変更届出書を提出してください。

• 第3号様式（第6条関係）　変更届出書 （Word 19.4KB）

廃止・休止・再開届出書について

　事業所を廃止または休止する場合は1カ月前までに、休止した事業所を再開する場合は10日以内に廃止・休止・再開届出書を提出してください。
　休止期間は原則6カ月とします。休止にあたっては、再開に向けた取り組み状況及び利用者の他の事業所への引継ぎ状況を、廃止にあたっては、利用者の他の事業所への引継ぎ状況を確認させていただきます。

• 第4号様式（第6条関係）　廃止・休止・再開届出書 （Word 17.9KB）

関連様式

• 付表1　訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項 （Word 60.5KB）
• 付表2　通所型サービス事業所の指定に係る記載事項 （Word 67.5KB）
• 別紙　　通所型サービス事業所の指定に係る記載事項（2単位目以降） （Word 68.5KB）
• 別紙1　介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 25.5KB）
• 別紙2　介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 39.4KB）
• 別紙3　サービス提供体制強化加算に関する届出書 （Excel 18.2KB）
• 第5号様式（第7条関係）　指定第1号通所事業所における宿泊サービスの開始等届出書 （Word 19.8KB）
• 参考様式1　介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書 （Word 13.4KB）
• 参考様式2　役員名簿 （Word 37.5KB）
• 参考様式3　事業所の平面図 （Excel 31.0KB）
• 参考様式4　主要な場所の写真 （Excel 28.5KB）
• 参考様式5　管理者またはサービス提供責任者の経歴書 （Word 34.5KB）
• 参考様式6　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Excel 38.0KB）
• 参考様式7　設備・備品等の一覧表 （Word 31.0KB）
• 参考様式8　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Word 30.0KB）
• 参考様式9　実務経験証明書 （Word 37.0KB）

提出方法および提出先

介護高齢課地域包括ケアグループ（本庁舎1階）に直接持って来ていただくか、郵送で提出してください。

〒498-8501
愛知県弥富市前ケ須町南本田335

弥冨市役所介護高齢課地域包括ケアグループ宛

要綱

• 弥富市介護予防・日常生活支援総合事業に係る指定事業者の指定等に関する要綱 （Word 21.0KB）