弥富市特別理由による任意予防接種費用助成事業

弥富市医療行為により免疫を失った場合による定期予防接種再接種費用の助成について

医療行為（骨髄移植、抗がん剤治療による化学療法）により、定期予防接種で得られた免疫が消失し、再接種が必要であると医師に判断され、任意で予防接種再接種を受ける方に対し、再接種の費用の一部を助成します。

対象者

（1）医療行為により免疫を失い、接種済みの定期の予防接種の予防効果が期待できないと医師に判断されていること。

（2）再接種を受ける日において弥富市に住所を有し、かつ、住民票があること。

（3）接種済みの定期予防接種の接種回数および、接種期間が予防接種実施規則の規定によるものであること。

対象となる予防接種

接種済みの定期予防接種A類（B型肝炎、ヒブ、小児の肺炎球菌、五種混合、三種混合、不活化ポリオ、BCG、MR、麻しん、風しん、水痘、日本脳炎、二種混合、子宮頚がん）

対象年齢

予防接種の種類	年齢
BCG	4歳未満
小児用肺炎球菌	6歳未満
ヒブ	10歳未満
五種混合（ジフテリア・百日せき・急性灰白髄炎・破傷風、ヒブ）	15歳未満
B型肝炎、MR(麻しん・風しん)、水痘、日本脳炎、子宮頚がん	20歳未満

助成額

再接種にかかった費用（ただし、市が指定する医療機関の契約単価を上限とする。）

申請の流れ

1．再接種前に必要事項を記入した、下記書類を健康推進課（保健センター）にご提出ください。

・弥富市医療行為により免疫を失った場合による定期予防接種再接種費補助対象者認定書

・弥富市医療行為任意予防接種に関する主治医意見書

・母子健康手帳など医療行為により、免疫を失う以前の定期予防接種の接種履歴が確認できるものの写し

2．「弥富市医療行為により免疫を失った場合による定期予防接種再接種費補助対象者認定通知書」
　  「予防接種実施依頼書」
　  「弥富市医療行為により免疫を失った場合による定期予防接種再接種費補助金実績報告書兼請求書」
　　が届きます。

3．全額自費で再接種を受けます。

4．再接種後に下記書類を健康推進課（保健センター）にご提出ください。

【必要書類】

（1）弥富市医療行為により免疫を失った場合による定期予防接種再接種費補助金実績報告書兼請求書

（2）領収書（再接種を受けた日、医療機関名および予防接種の種類が記載されたもの）

（3）予診票の写し

（4）母子健康手帳

（5）振込先がわかるもの

※ 再接種を受けた日から1年以内が申請期限となります。

5．保健センターから医療行為により免疫を失った場合による定期予防接種再接種補助金交付決定通知が届き、
　  指定口座に助成金が振り込まれます。

• 弥富市医療行為により免疫を失った場合による定期予防接種費補助対象者認定申請書 （PDF 256.0KB）
• 弥富市任意予防接種に関する主治医意見書 （PDF 89.5KB）