各種申請書等様式
提出していただく各種申請書の様式のうち、主なものを掲載します。
申請書は、弥富市役所保険年金課の窓口にもありますので、窓口で記入して提出していただいても結構です。
書き方や、申請にあたっての必要書類などについてご不明な点がありましたら、弥富市役所保険年金課の後期高齢者医療担当までお問い合わせください。
≪お願い≫
申請・届出の際には、届出者の本人確認ができるものをお持ちください。
1種類で確認できるもの
マイナンバーカード 運転免許証 在留カード 特別永住証明書 パスポート 身体障がい者手帳 その他写真が貼付された官公署の発行する証明書
2種類で確認できるもの
保険証 年金手帳 年金証書 介護保険被保険者証 雇用保険受給者証 キャッシュカード 預金通帳 クレジットカード 社員証その他これに類するもの
また、被保険者本人以外の方が申請される場合、委任状の作成もしくは各申請書の委任欄の記入が必要となり、申請者は受任者(代理人)となります。ご注意ください。
添付ファイル
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再交付申請書 (PDF 144.4KB)
保険証などの再交付にかかる手続き -
限度額適用・標準負担額減額認定申請書 (PDF 161.8KB)
入院などで医療費が高額になりそうな場合の手続き -
特定疾病認定申請書 (PDF 154.6KB)
特定疾病療養受療証の交付にかかる手続き -
送付先変更申請書 (PDF 153.4KB)
保険証などの送付先を住民票上の住所以外に変更する手続き -
高額療養費支給申請書 (PDF 134.3KB)
1カ月間に負担した医療費が自己負担限度額を超え、超えた額の支給を受けるための手続き -
葬祭費支給申請書 (PDF 101.6KB)
被保険者が死亡し、葬祭費として50,000円の支給を受けるための手続き -
委任状 (Word 39.5KB)
本人が手続きに来られない場合、本人が署名・押印したものをお持ちください
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このページに関するお問い合わせ
健康福祉部 保険年金課 福祉医療グループ
〒498-8501 愛知県弥富市前ケ須町南本田335
電話番号:0567-65-1111(代表) ファクス:0567-67-4011(代表)
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。