介護保険各種申請書

ご利用にあたっての注意事項

1. ご記入前に必ず各申請（届出）書の注意事項などをお読みいただき、内容をご理解のうえご利用ください。
2. 全ての申請（届出）書を掲載しているものではありません。
3. オンラインによる直接申請（届出）はできませんので必ずA4サイズで白黒印刷（裏面のあるものについては両面印刷）のうえ、お手続きは窓口でお願いします。
4. 当該様式のほかに添付書類が必要となるものがありますので、初めてご使用される際は念のため介護高齢課までお問い合わせください。

個人番号（マイナンバー）の記入について

　平成28年1月1日から、下記の介護保険の申請（届出）書に個人番号（マイナンバー）の記入が必要になったことに伴い、申請の際に下記の書類が必要になりましたので、ご準備をお願いします。

　なお、被保険者本人が申請（届出）する場合と、被保険者本人以外（代理人）が申請（届出）する場合では、必要書類が異なりますので、ご注意ください。

＜個人番号（マイナンバー）の記入が必要な申請（届出）書＞（「介護保険各種申請書」ページ内のうち）

1. 介護保険資格取得・異動・喪失届　　　　　　　　　　　　　　　　
2. 介護保険被保険者証等再交付申請書
3. 介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票
4. 介護保険要介護（更新）認定・要支援（更新）認定申請書
5. 介護保険要介護・要支援認定区分変更申請書
6. 介護保険居宅介護（予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書
7. 介護保険負担限度額認定申請書
8. 介護保険料免除・徴収猶予申請書

＜申請（届出）書を提出する際に必要な書類＞

1.本人が申請（届出）書を提出する場合

（1）本人の個人番号（マイナンバー）を確認できる書類

• 本人の通知カード、個人番号カード　など

（2）本人の身元を確認できる書類

• （1点で確認できる書類）運転免許証、パスポート、個人番号カード　など
• （2点で確認できる書類）介護保険被保険者証、公的医療保険の被保険者証、年金手帳　など

※郵送による提出の場合、上記の（1）・（2）は写し（コピー）で構いません。

2.本人以外が申請（届出）書を提出する場合

（1）本人の個人番号（マイナンバー）を確認できる書類

• 本人の通知カード、個人番号カード　など　※写し（コピー）でも可

（2）委任状など代理権を確認できる書類（本人と同一世帯の者の場合は不要）

• （法定代理人の場合）委任状　※「介護保険各種申請書」ページ内の委任状をお使いください。
• （法定代理人の場合）登記事項証明書その他その資格を証明する書類

（3）窓口に来る者の身元を確認できる書類

• （1点で確認できる書類）運転免許証、パスポート、個人番号カード　など
• （2点で確認できる書類）介護保険被保険者証、公的医療保険の被保険者証、年金手帳　など

※郵送による提出の場合、上記の（1）・（3）は写し（コピー）で構いません。

※（2）の代理権を確認できる書類の提出が困難な場合は、本人の介護保険被保険者証等の原本で構いません。

※（2）の代理権を確認できる書類については、本人と同一世帯に属する方が申請する場合は不要です。

 

　諸事情により個人番号（マイナンバー）を記入することができない場合でも、申請（届出）の受付はいたしますので、申請（届出）の際にご相談ください。

　

委任状

• 委任状 （PDF 49.5KB）

資格関係

• 介護保険資格取得・異動・喪失届 （PDF 93.3KB）
• 介護保険資格喪失届兼口座振込依頼書 （PDF 105.3KB）
• 介護保険被保険者証等再交付申請書 （PDF 74.6KB）
• 介護保険被保険者証等再交付申請書 （Word 17.2KB）
• 介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票 （Word 16.4KB）

要介護認定関係

• 介護保険要介護（更新）認定・要支援（更新）認定申請書 （PDF 119.5KB）
• 介護保険要介護（更新）認定・要支援（更新）認定申請書 （Word 25.5KB）
• 介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書 （PDF 106.7KB）
• 介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書 （Word 20.6KB）
• 訪問調査確認票 （PDF 296.6KB）
• 訪問調査確認票 （Word 19.4KB）
• 要介護認定・要支援認定申請書取り下げ届 （PDF 105.7KB）
• 要介護認定・要支援認定申請書取り下げ届 （Word 22.5KB）
• 要介護認定等の資料提供に係る申出書（本人同意書）※両面印刷をしてください （PDF 102.2KB）
• 要介護認定等の資料提供に係る申出書（本人同意書）※両面印刷をしてください （Word 16.9KB）
• 主治医意見書作成料請求書【県内】 （PDF 52.9KB）
• 主治医意見書作成料請求書【県内】 （Word 37.5KB）
• 主治医意見書作成料請求書【県外】 （PDF 51.4KB）
• 主治医意見書作成料請求書【県外】 （Word 31.5KB）
• 認定調査費用請求書 （PDF 61.5KB）
• 認定調査費用請求書 （Excel 14.2KB）

給付関係

• 介護保険居宅介護（予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書 （PDF 90.2KB）
• 介護保険居宅介護（予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書 （Word 19.1KB）
• 短期入所サービス利用日数が認定有効期間の半数を超過する理由書 （PDF 96.8KB）
• 短期入所サービス利用日数が認定有効期間の半数を超過する理由書 （Word 18.0KB）
• 短期入所サービス利用日数が認定有効期間の半数を超過する理由書（記載例） （PDF 130.5KB）
• 介護保険利用者負担額減額・免除申請書 （PDF 76.0KB）

福祉用具

• 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（償還払い用） （PDF 101.1KB）
• 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（償還払い用） （Word 18.2KB）
• 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い用） （PDF 101.2KB）
• 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い用） （Word 23.6KB）
• 介護保険福祉用具購入費受領委任払い取扱事業者登録届出書 （PDF 90.7KB）
• 介護保険福祉用具購入費受領委任払い取扱事業者登録届出書 （Word 60.0KB）
• 介護保険福祉用具購入費の受領委任払いについての承諾書 （PDF 140.1KB）
• 福祉用具購入費受領委任払い取扱事業者登録委任状 （PDF 68.6KB）
• 介護保険福祉用具購入費受領委任払い取扱事業者登録事項変更届出書 （PDF 93.4KB）
• 介護保険福祉用具購入費受領委任払い取扱事業者登録事項変更届出書 （Word 62.5KB）
• 介護保険福祉用具購入費受領委任払い取扱事業者事業廃止（休止・再開）届出書 （PDF 62.4KB）
• 介護保険福祉用具購入費受領委任払い取扱事業者事業廃止（休止・再開）届出書 （Word 53.0KB）
• 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に係る弥富市の確認方法について （PDF 144.6KB）
• 軽度者に係る福祉用具貸与費の例外給付の確認申請書 （PDF 137.1KB）
• 軽度者に係る福祉用具貸与費の例外給付の確認申請書 （Excel 45.5KB）

住宅改修

• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（償還払い用） （PDF 44.5KB）
• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（償還払い用） （Word 19.6KB）
• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払い用） （PDF 108.1KB）
• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払い用） （Word 58.0KB）
• 住宅改修が必要な理由書 （PDF 247.2KB）
• 住宅改修が必要な理由書 （Excel 58.5KB）
• 住宅改修承諾書【家族】 （PDF 46.3KB）
• 住宅改修承諾書【賃貸】 （PDF 91.9KB）
• 介護保険住宅改修費受領委任払い取扱事業者登録届出書 （PDF 90.6KB）
• 介護保険住宅改修費受領委任払い取扱事業者登録届出書 （Word 55.0KB）
• 介護保険住宅改修費の受領委任払いについての承諾書 （PDF 138.6KB）
• 住宅改修費受領委任払い取扱事業者権限委任状 （PDF 67.9KB）
• 介護保険住宅改修費受領委任払い取扱事業者登録事項変更届出書 （PDF 92.4KB）
• 介護保険住宅改修費受領委任払い取扱事業者登録事項変更届出書 （Word 57.0KB）
• 介護保険住宅改修費受領委任払い取扱事業者事業廃止（休止・再開）届出書 （PDF 64.5KB）
• 介護保険住宅改修費受領委任払い取扱事業者事業廃止（休止・再開）届出書 （Word 49.0KB）
• 介護保険住宅改修支援事業費負担金請求書 （PDF 74.4KB）
• 介護保険住宅改修支援事業費負担金請求書 （Word 31.5KB）
• 介護保険住宅改修申出書 （PDF 64.5KB）
• 介護保険住宅改修申出書 （Word 31.0KB）

その他

• 弥富市要介護認定者等に係る障害者控除対象者認定申請書 （PDF 117.6KB）
• 弥富市要介護認定者等に係る障害者控除対象者認定申請書 （Word 53.0KB）
• 弥富市要介護認定者等に係る障害者控除対象者認定申請書（記入例） （PDF 126.1KB）
• 介護保険料納付証明書交付申請書 （PDF 51.3KB）
• 介護保険料納付証明書交付申請書 （Word 33.5KB）
• 介護保険料減免・徴収猶予申請書 （PDF 64.1KB）
• 介護保険料減免・徴収猶予申請書 （Word 16.4KB）