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介護保険各種申請書

ページID Y1000395 更新日  令和2年4月23日  印刷

ご利用にあたっての注意事項

  1. ご記入前に必ず各申請(届出)書の注意事項などをお読みいただき、内容をご理解のうえご利用ください。
  2. 全ての申請(届出)書を掲載しているものではありません。
  3. オンラインによる直接申請(届出)はできませんので必ずA4サイズで白黒印刷(裏面のあるものについては両面印刷)のうえ、お手続きは窓口でお願いします。
  4. 当該様式のほかに添付書類が必要となるものがありますので、初めてご使用される際は念のため介護高齢課までお問い合わせください。

個人番号(マイナンバー)の記入について

 平成28年1月1日から、下記の介護保険の申請(届出)書に個人番号(マイナンバー)の記入が必要になったことに伴い、申請の際に下記の書類が必要になりましたので、ご準備をお願いします。

 なお、被保険者本人が申請(届出)する場合と、被保険者本人以外(代理人)が申請(届出)する場合では、必要書類が異なりますので、ご注意ください。

<個人番号(マイナンバー)の記入が必要な申請(届出)書>(「介護保険各種申請書」ページ内のうち)

  1. 介護保険資格取得・異動・喪失届                
  2. 介護保険被保険者症等再交付申請書
  3. 介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票
  4. 介護保険要介護(更新)認定・要支援(更新)認定申請書
  5. 介護保険要介護・要支援認定区分変更申請書
  6. 介護保険居宅介護(予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書
  7. 介護保険負担限度額認定申請書
  8. 介護保険料免除・徴収猶予申請書

<申請(届出)書を提出する際に必要な書類>

1.本人が申請(届出)書を提出する場合

(1)本人の個人番号(マイナンバー)を確認できる書類

  • 本人の通知カード、個人番号カード など

(2)本人の身元を確認できる書類

  • (1点で確認できる書類)運転免許証、パスポート、個人番号カード など
  • (2点で確認できる書類)介護保険被保険者証、公的医療保険の被保険者証、年金手帳 など

※郵送による提出の場合、上記の(1)・(2)は写し(コピー)で構いません。

2.本人以外が申請(届出)書を提出する場合

(1)本人の個人番号(マイナンバー)を確認できる書類

  • 本人の通知カード、個人番号カード など ※写し(コピー)でも可

(2)委任状など代理権を確認できる書類(本人と同一世帯の者の場合は不要)

  • (法定代理人の場合)委任状 ※「介護保険各種申請書」ページ内の委任状をお使いください。
  • (法定代理人の場合)登記事項証明書その他その資格を証明する書類

(3)窓口に来る者の身元を確認できる書類

  • (1点で確認できる書類)運転免許証、パスポート、個人番号カード など
  • (2点で確認できる書類)介護保険被保険者証、公的医療保険の被保険者証、年金手帳 など

※郵送による提出の場合、上記の(1)・(3)は写し(コピー)で構いません。

※(2)の代理権を確認できる書類の提出が困難な場合は、本人の介護保険被保険者証等の原本で構いません。

※(2)の代理権を確認できる書類については、本人と同一世帯に属する方が申請する場合は不要です。

 

 諸事情により個人番号(マイナンバー)を記入することができない場合でも、申請(届出)の受付はいたしますので、申請(届出)の際にご相談ください。

 

委任状

資格関係

要介護認定関係

給付関係

福祉用具

住宅改修

その他

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このページに関するお問い合わせ

健康福祉部 介護高齢課 介護保険グループ
〒498-8501 愛知県弥富市前ケ須町南本田335
電話番号:0567-65-1111(代表) ファクス:0567-67-4011(代表)
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。



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